1-NOME COMPLETO*

2-EMAIL*

3-TELEFONE (whatsapp)*

4-ENDEREÇO*

5-CPF*

6-NOME COMPLETO DO PACIENTE*

7-TIPO DE PEDIDO*
Planejamento + GuiaPlanejamento (não inclui confecção do protótipo digital em .STL)

8-ARCO DE INTERESSE*
MandíbulaMaxila

9-INFORME A REGIÃO DO TRATAMENTO, A MARCA E MODELO DO IMPLANTE, SE PRÓTESE PARAFUSA OU CIMENTADA, E A PLATAFORMA.*

Qual a região do paciente a ser tratada (nº dente)? E a marca e modelo do implante? Será prótese parafusada, cimentada, protocolo ou ponte fixa? Qual a plataforma: cone morse, H1 ou H3?

10.GUIA DESEJADA*
Guia Total (Muco Suportado)Guia Parcial (Dento Suportado)"

11-MARQUE OS ELEMENTOS QUE VÃO RECEBER IMPLANTE*
Observação: Essa etapa refere-se a quantidade de furos e guias a serem escolhidos.
11121314151617182122232425262728313233343536373842434445464748

11.1-PRÓTESE*
CimentadaParafusada

11.2-SISTEMA DE IMPLANTES A SER UTILIZADO*
NeodentSinStraumannFGM (ARCSYS)DerigImplacilMedensConexãoEmfilsOutro

12-OUTRAS INFORMAÇÕES IMPORTANTES PARA A REALIZAÇÃO DO PLANEJAMENTO

13-FORMA DE ENVIO DOS ARQUIVOS*
Via este formulárioVia portal 3Shape CommunicateVia serviço de escaneamento com parceito Smart SolutionsOutro

15-DOCUMENTAÇÃO REALIZADA EM UMA RADIOLOGIA?*
SimNão

15-PROVISÓRIO*
Quero provisório para o caso (R$120 por elemento)

16-RELATÓRIO*
Quero receber os relatórios em papel com pasta impressa. (ao não clicar nessa opção, você receberá os relatórios somente de forma digital).

17-FORMAS DE PAGAMENTO*
Boleto à vistaCartão de crédito à vistaCartão de crédito em 3x (parcela mínima de R$200,00)